viernes, 25 de mayo de 2018

ACNÉ EN MUJERES JÓVENES


¿Qué es el acné de la mujer adulta?
Se define como aquel que aparece o se mantiene más allá de los 25 años de edad. La prevalencia del acné en la población adulta es del 41 – 54% en las mujeres y del 34 – 40% en los hombres.
El acné de aparición tardía, definido como el que aparece a partir de los 25 años, tiene una frecuencia del 18% en mujeres y del 8% en los hombres. Aunque en la mayoría de pacientes con acné éste suele debutar durante la adolescencia, es posible que aparezca por primera vez en la edad adulta sin que se haya padecido previamente.
Esta diferencia de frecuencia entre la mujer y el hombre aumenta a medida que lo hace la edad, y en adultos es más frecuente que sea la mujer la que tiene un acné más grave que el hombre.


¿Es muy frecuente?
Sí. Además de los datos de prevalencia comentados, dos tercios de las visitas por acné que se realizan en Dermatología son de mujeres, y un tercio por chicas de más de 25 años.

¿Qué caracteriza al acné de la mujer?
Habitualmente se sitúa en el tercio inferior del rostro con mayor intensidad, asentando principalmente en la mandíbula y el mentón. Pese a que se suelen observar pápulas, pústulas y nódulos, la lesión predominante suele ser el comedón (espinilla). Hasta la mitad de las pacientes presentan cicatrices e hiperpigmentación secundarias a las lesiones, y en el 97% de los casos las lesiones inflamatorias están manipuladas (costras y excoriaciones). Casi un 80% de las mujeres con acné refieren que éste empeora unos días antes de la menstruación. Algunos estudios concluyen que la afectación psico-social del acné de la mujer adulta tiene un impacto parecido al de la psoriasis.



Obsérvese la concentración de lesiones acneiformes en la zona mandibular y lateral del cuello, con predominancia de los comedones.

¿Por qué aparece el acné de la mujer adulta?
La causa principal del acné en la mujer es el hiperandrogenismo. Los andrógenos son las hormonas masculinas, también presentes en el torrente sanguíneo de las mujeres. Cuando la acción de éstas es excesiva, hablamos de hiperandrogenismo. Los signos propios del hiperandrogenismo en las mujeres incluyen todas o alguna de las siguientes manifestaciones: seborrea (exceso de sebo), acnéhirsutismo (exceso de vello en determinadas áreas corporales) y alopecia androgénica (pérdida progresiva de cabello de afectación central). La causa principal de hiperandrogenismo en la mujer joven, presente hasta en el 80% de los casos, es el síndrome de ovariopoliquístico.
Un segundo motivo para que la mujer presente acné es el uso de cosméticos inadecuados (acné cosmético). En éste son especialmente relevantes los comedones (espinillas) y es debido a la oclusión de la glándula sebácea por la aplicación de productos grasos (no libres de aceites o comedogénicos).

¿Cuándo hay que sospechar un hiperandrogenismo en mujeres con acné?
El acné asociado al hiperandrogenismo suele distribuirse de forma más notable en el tercio inferior del rostro, incluyendo los laterales el cuello. Es frecuente que se presenten otros signos cutáneos además del acné (alopecia androgénica, seborrea intensa, hirsutismo). Asimismo, mediante la historia clínica, hay que recabar en la presencia y regularidad del ciclo menstrual y otras manifestaciones que pueden asociarse al síndrome de ovario poliquístico (amenorrea –falta de menstruación–, oligomenorrea –menos de 8 reglas/año–, sobrepeso, tendencia a la hiperglucemia, ecografía ovárica con presencia de quistes, dificultad para la concepción). En la exploración física pueden hallarse otros signos propios del hiperandrogenismo, como una disminución del tamaño de las mamas, aumento de la masa muscular, clitoromegalia o cambio en el tono de voz.
Un antecedente básico que orienta a la presencia de un hiperandrogenismo es la recaída rápida del acné después de acabar el tratamiento con isotretinoína.



¿Qué estudios hay que realizar ante una sospecha de acné por hiperandrogenismo en mujeres?
Una vez se sospecha un acné de causa androgénica es fundamental realizar un perfil hormonal androgénico en una analítica sanguínea practicada entre el segundo y quinto día de la menstruación. Es importante que la paciente no esté tomando anticonceptivos orales: en su caso, se suspenderán y después de tres ciclos menstruales se procederá a realizar la analítica. En ella, su dermatólogo le pedirá distintas hormonas masculinas que podrán orientar el origen del cuadro: testosterona, dihidrotestosterona, androstendiona, dihidroepiandrosterona sulfato (DHEAS), 17 hidroxiprogesterona, hormona enlazante de globulinas sexuales (SHBG), prolactina, índice androgénico libre, hormona luteinizante y foliculotropa (LH, FSH). Determinadas alteraciones de los niveles androgénicos pueden orientar a un cuadro u otro (síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, tumor secretor de andrógenos). Sin duda, la causa más frecuente de hiperandrogenismo es el síndrome de ovario poliquístico. Es recomendable realizar también una ecografía ovárica si no se ha practicado recientemente (aunque, curiosamente, no es necesario apreciar quistes ováricos para que la paciente pueda sufrir de un síndrome de ovario poliquístico).

¿Cómo se trata el acné secundario a un hiperandrogenismo?
El tratamiento dependerá de la causa subyacente al mismo. En caso de tratarse de un síndrome de ovario poliquístico existen distintas opciones (anticonceptivos orales antiandrogénicos –etinilestradiol con acetato de ciproterona– vs combinación de antiandrógenos –flutamida– con sensibilizantes a la insulina –metformina, pioglitazona–). Se puede optar también por emplear únicamente un antiandrógeno como la flutamida o la espironolactona, que además mejorarán otros signos hiperandrogénicos como la seborrea, el hirsutismo y la alopecia androgénica. En el caso de encontrar alguna causa endocrinológica subyacente (hiperplasia suprarrenal, p.e.) es recomendable consultar con un especialista en Endocrinología. El tratamiento con isotretinoína oral habitualmente está condenado al fracaso, con frecuente recaída del acné tras finalizar la terapia.
En conclusión, cada paciente deberá ser evaluada de forma personal en función de las manifestaciones cutáneas que presente, de las alteraciones hormonales en la analítica, de la preferencia que tenga por un tratamiento u otro y, si es el caso, del deseo gestacional que pueda tener en los próximos meses.

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Dr. Carlos Alberto Ramírez Medina
M.N 146.653 M.P 453.839
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Dermatología y Medicina Estética
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